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Neoplasien der Blutzellen - Teil 1
Willkommen: zu dieser Auditor-Folge, in der wir dir einen Überblick über die Neoplasien
des Blutes geben möchten und dir dieses komplexe Thema, das zugegebenermaßen nicht immer ganz
leicht zu verstehen ist, hoffentlich etwas verständlicher machen können.
Also, den Neoplasien des Blutes ist prinzipiell gemeinsam, dass es durch Gen-Mutationen zu
einer unkontrollierten Vermehrung von Zellen kommt. Es handelt sich hierbei um bösartige
Erkrankungen, die zumeist vom Knochenmark ausgehen, da dort die Blutbildung stattfindet.
Doch auch das lymphatische System ist ein wichtiger Ort für die Entstehung von Neoplasien,
da hier Lymphozyten einwandern und aktiviert werden.
Da das Blut fast überall im Körper ist und sich viele verschiedene Zellen im Blut befinden,
kann das klinische Erscheinungsbild sehr vielfältig sein.
Um das Verständnis leichter zu machen, lassen sich fünf größere Krankheitsgruppen unterscheiden.
Hierzu gehören die drei bekannteren Gruppen der Akuten Lymphatischen Leukämien, der Akuten
Myeloischen Leukämien und der Lymphome, doch auch die myeloproliferativen und die myelodysplastischen
Erkrankungen sind Neoplasien des Blutes. Als Grundlage für dieses Thema möchten wir
dir zunächst einmal die Bildung der Blutzellen vorstellen. Im Anschluss werden die 5 Gruppen
strukturiert, was das lernen unglaublich erleichtern kann. Wir gehen im ersten Teil ganz bewusst
nicht auf die verschiedenen Diagnosen selbst ein, sondern werden dir zunächst einen Überblick
über die charakteristischen Eigenschaften jeder Gruppe geben. Und zwar:
wo entstehen sie? aus welchen Zellen entstehen sie?
und was bedeutet das eigentlich für die Klinik? In der zweiten Folge geht es dann um einzelne
Krankheiten und wir ordnen die häufigsten Diagnosen den 5 Gruppen zu. Insgesamt ist
das Ziel, dass du über die Einordnung der Erkrankungen in Gruppen ein besseres Verständnis
für die einzelnen Krankheitsbilder entwickelst.
Nun zur Blutbildung oder Hämatopoese. Am Anfang ist es sinnvoll sich die Blutbildung
nochmal kurz vor Augen zu führen: Aus einer Stammzelle im Knochenmark gehen die lymphatische
und die myeloische Stammzelle hervor. Sie bilden den Ausgangspunkt für zwei Zellreihen,
die klar voneinander abgegrenzt werden können: die lymphatische und die myeloische Zellreihe.
Zur lymphatischen Zellreihe gehören die T- und die B-Lymphozyten. Die B-Lymphozyten differenzieren
in Lymphknoten zu Plasmazellen. Die myeloische Reihe ist da etwas vielfältiger.
Sie bringt nämlich gleich 3 unterschiedliche Zellreihen hervor:
Aus den myeloischen Stammzellen gehen nämlich erstens die Megakaryozyten hervor, aus denen
dann wiederum die Thrombozyten abgeschnürt werden.
zweitens entstehen über mehrere Zwischenstufen die Erythrozyten.
und drittens geht aus der myeloischen Stammzelle auch der Myeloblast hervor. Er ist wiederum
die Vorläuferzelle für die Granulozyten und die Monozyten. Die Monozyten differenzieren
dann im Gewebe zu Makrophagen aus.
Zur besseren Übersicht wurden all diese Zellen in verschiedene Gruppen eingeteilt, wobei
die beiden größten Gruppen die lymphatische und die myeloischen Reihe sind.
Die Abgrenzung dieser Gruppen ist wichtig, da sich die Einteilung der Neoplasien an diesen
Gruppen orientiert.
So können die Lymphome und die Akuten Lymphatischen Leukämien auf der einen Seite von den Akuten
Myeloischen Leukämien, den myeloproliferativen und den myelodypslastischen Erkrankungen auf
der anderen Seite unterschieden werden, da sie aus jeweils anderen Zellen entstehen.
Leukämie - Begriffsursprung Der Begriff Leukämie kann manchmal ganz schön
verwirrend sein, da ganz unterschiedliche Krankheitsbilder damit zusammengefasst werden.
Wenn man die Entstehung des Wortes “Leukämie” kennt, hilft das vielleicht etwas besser zu
verstehen, was genau damit gemeint ist.
Das Wort Leukämie bedeutet übersetzt eigentlich nur “Weißes Blut”. Und zwar geht das
zurück auf Rudolf Virchow, der sich das Blut von schwerkranken Patienten etwas genauer
angesehen hat, wobei ihm dann Veränderungen aufgefallen sind. Zunächst hat er das Blut
zentrifugiert. Dadurch, teilt sich dich das Blut auf in einen Plasmaanteil und einen Erythrozyten-Anteil.
Dazwischen befindet sich eine schmale Schicht aus Leukozyten. Rudolf Virchow ist bei den
Patienten eine Verbreiterung dieser Leukozytenmanschette aufgefallen, die sich im Gegensatz zu den
Erythrozyten und dem Plasma weiß darstellt. Daher nannte er die Erkrankung Leukämie - Weißes
Blut. Der Begriff Leukämie ist also ein historisch
entstandener Begriff, der erstmal nur beschreibend ist und sich nicht auf eine Krankheit im speziellen
bezieht. Wichtig ist, dass eine Leukämie heutzutage
nicht mehr definiert wird über die Vermehrung der weißen Zellen im Blut, sondern über
das Vorhandensein von Leukämie-Zellen im Knochenmark. So hat sich durch ein besseres
Verständnis die Definition der Leukämie im Verlauf der Zeit geändert und die Leukämien
umfassen nun viele verschiedene Diagnosen.
Jetzt möchten wir dir aber die Merkmale der akuten Leukämien mal etwas vorstellen:
Los gehts: die akuten Leukämien können in zwei Gruppen unterschieden werden: die akuten
lymphatischen Leukämien und die akuten myeloischen Leukämien. Sie entstehen aus grundsätzlich
verschiedenen Zellen, entweder den lymphatischen oder den myeloischen Zellen. Gemeinsam ist
beiden Gruppen jedoch, dass sie im Knochenmark aus den Vorstufen der Blutzellen entstehen
und dadurch ähnliche Symptome hervorrufen können. Daher werden sie in der Regel unter
dem Oberbegriff ‘Akute Leukämien’ zusammengefasst. Zur Veranschaulichung, aus welchen Vorstufen
sie genau entstehen, möchten wir dir jeweils ein Beispiel vorstellen. Zum einen die physiologische
Entwicklung der neutrophilen Granulozyten und zum anderen die Entwicklung der B-Zellen.
-Nun zum ersten Beispiel:-
Die neutrophilen Granulozyten gehören zur myeloischen Reihe und stammen vom Myeloblasten
ab. Über die Zwischenstufen, die ihr euch nicht so genau merken müsst, des Promyelozyten,
Myelozyten und Metamyelozyten entsteht im Knochenmark ein Stabkerniger Neutrophiler
Granulozyt. Dieser reift im Blut zum segmentkernigen neutrophilen Granulozyten heran. Akute myeloische
Leukämien der neutrophilen Granulozyten können aus den Vorstufen, wie dem Myeloblasten hervorgehen,
nicht jedoch aus den reifen Zellen. Dies hängt damit zusammen, dass die unreifen Zellen noch
ein höheres Teilungspotential haben und damit ein höheres Risiko zur Entartung.
-So, jetzt zum zweiten Beispiel, den B-Zellen- Die B-Zelle entwickelt sich aus Stammzellen
über die Pro-B und die Prä-B-Zelle zur unreifen B-Zelle. Die nächste Stufe ist die reife
B-Zelle, welche aus dem Knochenmark ausgeschwemmt wird und in einen Lymphknoten einwandert.
Im Lymphknoten kann es dann zur Aktivierung der B-Zelle kommen. Aus dieser entstehen die
Plasmazellen und die Gedächtniszellen. Analog zu den Akuten Myeloischen Leukämien
entstehen die Akuten Lymphatischen Leukämien auch hauptsächlich aus den Vorstufen der
Blutzellen. In diesem Fall handelt es sich jedoch um lymphatische Vorläuferzellen.
-Nun kommen wir zur Klinik der Akuten Leukämien- Erstmal kurz zusammengefasst: Auch wenn die
Akuten Leukämien entsprechend ihrer Vorläuferzellen in zwei Gruppen getrennt werden können, sind
die Symptome für beide Gruppen trotzdem ähnlich, denn:
Die entarteten Zellen einer akuten Leukämie sind funktionsuntüchtig und können im Verlauf
die anderen Zellreihen im Knochenmark verdrängen. Hieraus lässt sich die typische Symptomatik
und Gefahr einer akuten Leukämie erklären. Erstens führt die Verdrängung der Erythropoese
zu einer Anämie. Zweitens kommt es durch die Verdrängung der
Thrombopoese zu einem Mangel an Blutplättchen. was wiederum zu einer Blutungsneigung führt.
Drittens führt die Verdrängung der Leukopoese zu einem Mangel an funktionstüchtigen Leukozyten
und es zu einer Infektneigung.
Die Gesamtzahl der Leukozyten im Blut kann im Rahmen einer Leukämie erhöht sein - so
wie es auch die Herkunft des Namens Leukämie beschreibt. Allerdings kann ein Patient auch
an Leukämie erkrankt sein und eine normale oder sogar erniedrigte Zahl an Leukozyten
im peripheren Blut aufweisen. Deshalb gilt: Eine normale Zellzahl im Blut ist kein Ausschluss
für eine Leukämie.
Werden die Leukämiezellen aus dem Knochenmark ausgeschwemmt, kann es zu einer Leukozytose
kommen - in diesem Fall handelt es sich um einen leukämischen Verlauf.
Wenn sie nicht ausgeschwemmt werden, wird dies als aleukämische Leukämie bezeichnet.
Dieser zugegebenermaßen ziemlich verwirrende Begriff sagt eigentlich nur, dass eine Leukämie
vorliegt, jedoch keine Leukämie-Zellen im Blut nachweisbar sind. Dadurch besteht die
Gefahr, dass die Leukämie übersehen wird. Deshalb gilt generell: Der Verdacht auf eine
Leukämie kann nur durch eine Knochenmarkspunktion ausgeschlossen werden!
So, als nächstes möchten wir dir die Lymphome kurz vorstellen.
Die Lymphome sind eine weitere Gruppe hämatologischer Neoplasien. Der Begriff Lymphom beschreibt
zunächst einmal nur eine Vergrößerung von Lymphknoten, die eigentlich viele Ursachen
haben kann. Im Sprachgebrauch wird mit Lymphom jedoch eine Gruppe von bösartigen Neubildungen
bezeichnet, nämlich die malignen Lymphome.
Die malignen Lymphome gehen wie die lymphatischen Leukämien aus der lymphatischen Zellreihe
hervor. Sie unterscheiden sich jedoch von den Leukämien in Bezug auf den Ort der Entstehung
und aus welchen Zellen sie entstehen. Ausgangspunkt für die Leukämien ist typischerweise
das Knochenmark. Die Lymphome entstehen demgegenüber im lymphatischen System, vor allen in den
Lymphknoten und in der Milz. Die Ausgangszellen der Leukämien sind wie bereits erwähnt die
Vorstufen der Blutzellen. Bei den Lymphomen sind die Ausgangszellen eher reife Lymphozyten
und ihre aktivierten Formen.
Zugegeben, ist das nur ein vereinfachtes Konzept und es gibt eigentlich einen fließenden Übergang
von Lymphomen hin zu den lymphatischen Leukämien. In diesen Fällen, die sich zwischen Lymphom
und lymphatischer Leukämie bewegen, wird zur Unterscheidung der Anteil der Blasten
im Knochenmark bestimmt. Übersteigt dieser eine bestimmten Wert, wird die Erkrankung
als Lymphatische Leukämie und nicht als Lymphom eingeordnet und auch anders therapiert. Aber
das soll dich nicht zusätzlich verwirren, sondern nur klarmachen, dass wir ein vereinfachtes
Konzept vorgestellt haben, als Einstieg in die Thematik.
-So, nach diesen grundsätzlichen Überlegungen geht es nun noch kurz um die Klinik der Lymphome-
Die Lymphome gehen häufig mit der sogenannten B-Symptomatik einher. Damit sind Fieber, Nachtschweiß
und Gewichtsverlust gemeint. Da viele Lymphome im Lymphknoten entstehen, sind Lymphknotenschwellungen
sehr typisch. Die Gruppe der Lymphome umfasst jedoch viele verschiedene Krankheitsbilder,
sodass nicht bei allen Lymphomen eine B-Symptomatik oder Lymphknotenschwellungen zu beobachten
sind.
Überschneidungen Interessant und auch etwas schwierig an diesem
Thema sind die Überschneidungen von Lymphomen und lymphatischen Leukämien.
Eine Abgrenzung der Lymphome von den lymphatischen Leukämien allein anhand der Klinik ist nämlich
nicht immer möglich. Und zwar liegt das daran, dass sie sich klinisch ähnlich präsentieren
können. Es gibt 3 wichtige Überschneidungen: zwischen den Lymphatischen Leukämien und
den Lymphomen. Erstens kann es sein, dass Lymphom-Zellen aus dem Lymphknoten ins Blut
übergehen. Das wird dann als leukämisches Lymphom bezeichnet.
Zweitens können andersherum Leukämie-Zellen in einigen Fällen in die Lymphknoten wandern,
dann handelt es sich um eine Leukämie mit Lymphknotenschwellung.
Drittens können bestimmte Lymphomzellen wiederum das Knochenmark infiltrieren. Wenn du dir
das vor Augen führst, kann das helfen die fließenden Übergänge von Lymphomen und
Leukämien etwas besser zu verstehen, auch wenn sie manchmal etwas verwirrend sind und
eine klare Definition erstmal erschweren.
Jetzt haben wir schon einiges geschafft. Du hast jetzt schon mal einen Überblick über
die Blutbildung, die akuten Leukämien, und die Lymphome. Nun kommen wir zu den Erkrankungen
der myeloischen Stammzellen:
Neoplasien der myeloischen Stammzellen
Hierzu gehören die Akuten Myeloischen Leukämien, die myeloproliferativen und die myelodysplastischen
Erkrankungen. Zwischen diesen drei Gruppen gibt es Überschneidungen,
da sie gemeinsame Merkmale in der Entstehung haben. So sind die myeloproliferativen und
die myelodysplastischen Erkrankungen sogenannte Präleukämien, das heißt sie können im
Verlauf in Akute Myeloische Leukämien übergehen. Aber wie lässt sich der Unterschied zwischen
diesen dreien anschaulich erklären?
Die akuten Leukämien sind maligne Neoplasien im klassischen Sinne, d.h. aus einer entarteten
Zelle werden viele weitere entartete Zellen und es findet keine Ausreifung statt. So entsteht
ein Zellklon aus uniformen, funktionslosen Zellen, die Blasten genannt werden.
Für die Leukämien lässt sich also sagen: Erstens: Bei den Leukämien ist die Teilungsrate
erhöht, es sind also meist quantitativ mehr Zellen vorhanden.
Zweitens: Es findet keine Ausreifung der Zellen mehr statt, d.h. die Qualität der Zellen,
also die Funktion ist eingeschränkt. Hier ist ein Beispiel von mehreren möglichen gezeigt:
aus einem Myeloblasten entstehen im Knochenmark viele weitere Myeloblasten.
Bei den Myeoloproliferativen Erkrankungen liegt hingegen eine Knochenmarksüberproduktion
vor. Damit ist gemeint, dass die Proliferationsrate der Zellen erhöht ist und mehr Zellen vorhanden
sind. Die Zellen folgen jedoch ihrer natürlichen Differenzierung. Das heißt, um bei dem Beispiel
des neutrophilen Granulozyten vom Anfang zu bleiben: der Myeloblast teilt sich zwar schneller,
entwickelt sich aber immer noch über seine Zwischenstufen zum reifen Granulozyten.
Es sind also wie bei den Leukämien quantitativ mehr Zellen vorhanden, die Ausreifung ist
aber hier noch erhalten. Die Qualität, also die Funktion der Zellen ist deshalb zumindest
in der Anfangsphase noch nicht eingeschränkt. Im Verlauf können aber weitere Mutationen
hinzukommen, die auch die Differenzierung der Zelle beeinträchtigen und damit die Funktion.
Myelodysplastische Erkrankungen Zuletzt möchten wir dir die myelodysplastischen
Erkrankungen vorstellen. Bei diesen liegt keine Knochenmarksüberproduktion vor, sondern
eine Knochenmarksfehlfunktion. Es kommt auch hier zur genetischen Veränderung
einer Stammzelle, die mit einer Erhöhung der Zellzahl im Knochenmark einhergeht. Die
genetische Veränderung macht sich hier aber eher dadurch bemerkbar, dass die Zellen selbst
geschädigt und dadurch in ihrer Form und Funktion eingeschränkt sind. Daher auch die
Bezeichnung: myelodysplastische Erkrankungen. Als Konsequenz der Dysplasie verlassen weniger
reife Zellen das Knochenmark, sodass es zu einer Verringerung der betroffenen Zellreihe
im Blut kommt.
Um die myelodysplastischen Erkrankungen mit den anderen beiden Gruppen zu vergleichen:
Die Zellen sind im Knochenmark zwar quantitativ vermehrt aber dysplastisch und deshalb im
Blut vermindert. Zudem ist die Qualität der Zellen ebenfalls vermindert.
Die Beschreibung in Form von Quantität und Qualität dient der Vereinfachung und bezieht
sich dabei nur auf den Beginn der Erkrankung. Denn die Myeloproliferativen und die Myelodysplastischen
Erkrankungen können, wie bereits erwähnt, im Verlauf in akute myeloische Leukämien
übergehen.
Ebenso gibt es Mischformen die myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasien genannt werden. Sie weisen Merkmale
der Myeloproliferation und der Myelodysplasie auf. Mit anderen Worten: im peripheren Blutbild
zeigt sich eine sichtbare Steigerung von mindestens einer Zellreihe und im Knochenmark eine dysplastisch
veränderte Myelopoese. Dies musst du aber nicht auswendig lernen, sondern es soll nur
verdeutlichen welche Prinzipien bei der Einteilung zum Tragen kommen können. Nämlich das Myelopoliferation
und Myelodysplasie getrennt auftreten können, wie bei den vorherigen Gruppen, aber das beide
Veränderungen auch zusammen auftreten können, wie in dieser Gruppe gezeigt.
-So, jetzt aber zur Klinik der myeloischen Neoplasien-
Die Symptomatik der myeloproliferativen Erkrankungen ist davon abhängig, welche Zellreihen jeweils
erhöht sind. So führt eine Erhöhung der Erythrozyten zu einer vermehrten Blutfülle,
was Plethora genannt wird. Ausdruck einer Plethora ist unter anderem ein stark gerötetes
Gesicht. Kommt es zu einer Erhöhung der Thrombozyten so steigt das Risiko für Thrombosen an. Die
dritte Zellreihe, welche erhöht sein kann, ist die granulozytäre Reihe und hier sind
meist die neutrophilen Granulozyten betroffen. Eine Erhöhung der Anzahl von funktionstüchtigen
Granulozyten im Blut verursacht interessanterweise erstmal keine Symptome. Steigt die Zahl aber
extrem an, so kann es zu sogenannten Leukämischen Thromben kommen. Auch wenn im ersten Teil
noch keine Diagnosen genannt werden sollen, so viel schon mal vorab: Für jeden der drei
Fälle, die wir gerade skizziert haben, gibt es auch korrespondierende Diagnosen.
Jetzt soll es im Vergleich dazu um die Myelodysplastischen Erkrankungen gehen: Bei den myelodysplastischen
Erkrankungen steht nicht die Vermehrung sondern die Verminderung von Zellreihen im Vordergrund.
Oft ist die Erythropoese betroffen und es kommt zur Anämie. Es können aber auch zwei
oder drei Zellreihen gleichzeitig betroffen sein.
Die dritte Gruppe auf der myeloischen Seite sind die Akuten Myeloischen Leukämien: Die
Klinik der akuten myeloischen Leukämien wurde ja bereits am Anfang kurz vorgestellt. Sie
beruht auf einer Verdrängung der blutbildenden Zellen im Knochenmark durch Blasten. Die Akuten
Myeloischen Leukämien können deshalb ähnliche Symptome hervorrufen wie die myelodysplastischen
Erkrankungen, bei denen es auch zu einer Verminderung von einer oder mehreren Zellreihen kommt.
Die Myelodysplastischen Erkrankungen sind jedoch im Vergleich dazu eher Erkrankungen
des höheren Alters und haben einen langsameren Verlauf, oft über Jahre. Aber keine Sorge,
wenn das erstmal etwas verwirrend klingt, am Ende ist es ganz leicht: Die Abgrenzung
der drei Gruppen untereinander und die endgültige Diagnose beruhen letztlich auf der ‘hämatologischen
Präsentation’. D.h. welche Zellen sind im Knochenmark und im Blut wie verändert.
Zusammenfassung Bevor es weitergeht, möchten wir diesen Berg
an Informationen nochmal ganz kurz zusammenfassen: Es werden zwei große Zellreihen unterschieden:
nämlich die myeloische und die lymphatische Zellreihe.
Die akuten lymphatischen Leukämien und die Lymphome gehören zu den lymphatischen Erkrankungen.
Zu den myeloischen Erkrankungen gehören: die akuten myeloischen Leukämien, die myelodysplastischen
und myeloproliferativen Erkrankungen. Die verschiedenen Erkrankungen beruhen auf der
Entartung unterschiedlicher Zellen des Blutes. Je nachdem welche Zelle entartet und ob die
Proliferationsrate, die Differenzierung oder auch beides gestört ist, leitet sich daraus
die jeweilige Klinik ab.
Auf die chronischen Leukämien sind wir allerdings noch gar nicht eingegangen. Das liegt daran,
dass es sich dabei um keine eigene Gruppe handelt. Vielmehr nehmen die chronischen Leukämien
eine Sonderstellung ein. Wie wir in der zweiten Folge sehen werden, lässt sich die chronische
lymphatische Leukämie den Lymphomen zuordnen und die chronische myeloische Leukämie ist
Teil der myeloproliferativen Erkrankungen. Mehr zu den eigentlichen Erkrankungen gibt
es in Teil 2. Das war der erste Teil zum Thema Neoplasien
der Blutzellen. Wir hoffen, dass du ein paar Dinge gelernt oder besser verstanden hast.